宅配買取申し込みフォーム
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当店の宅配買取サービスのご利用は初めてですか?また顧客ナンバーは持っていますか?*必須 初めて
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2回目以降だが顧客ナンバーは持っていない
わからない
顧客ナンバー
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例)A99000
※顧客ナンバーをお持ちのお客様は必須
※顧客ナンバーがわからない方は「不明」
※顧客ナンバーがない方は「なし」とご記入下さい。
氏名
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例)鈴木

*必須

例)太郎
氏フリガナ
*必須
氏フリガナ例)スズキ
名フリガナ
*必須
名フリガナ例)タロウ
ご住所 郵便番号
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-半角
例)453-0014
都道府県
*必須
例)愛知県
市区町村
*必須

例)名古屋市中村区
番地
*必須

例)則武2-34-18
建物
例)スズキビル1F
連絡先
電話番号
(携帯可)
*必須

例)052-452-0055
FAX番号
例)052-452-0076
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メール
アドレス

※確認のため、もう一度入力をお願いします。

例)info@e-kaitorikun.co.jp
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査定結果の連絡方法
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※メールがエラー等で戻ってくる場合にはお電話で査定結果をお伝えしますので予めご了承ください。
生年月日 年号
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*必須

*必須
年齢
性別
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職業
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勤務先
例)株式会社鈴木商店
代金振込先 金融機関
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支店名
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ゆうちょ銀行の場合は記号(5桁)を記入してください。
口座番号
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ゆうちょ銀行の場合は番号(7桁)を記入してください。
口座種類
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ゆうちょ銀行の場合は「ゆうちょ」を選択してください。
口座名義
*必須

※申込者本人の名義以外ではお振込みできません。
アンケート
当店を何でお知りになりましたか?
上記質問で「インターネット」とお答えいただいた方、主に利用する端末は何ですか?

身分証明書のコピーは品物と一緒に同封して頂くか、
デジカメで撮影した物かスキャナで取り込んで添付して頂く事も可能です。

本人確認とお使いいただける身分証明書についての
詳しい説明はこちら(別ウィンドウで開きます)

身分証明書
(添付ファイル)
※合計10MBまで



「運転免許証は裏面に記載がある場合は裏面も必要です。」
「パスポートは住所記載面も必要です。」
「健康保険証は裏面住所欄も必要です。」
「※身分証明書に記載されている住所と現住所が異なる場合は、 公共料金の領収書等のコピー(もしは画像添付)が必要です。」
その他備考

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